Plata_Data #10

15 de maio, 2020 Plataforma PBPD Permalink









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Personalizing the treatment of substance use disorder

American Journal of Psychiatry

Volkow ND (2020)
Tempo médio de leitura: 3min 21sec

A médica Nora Volkow, coordenadora do NIDA – Instituto americano sobre drogas de abuso – vinculado ao Ministério da Saúde de lá, começa este artigo com perguntas sobre como desenvolver novas terapias e o que esperar de um tratamento para pessoas que apresentem problemas com o uso de substâncias. Destaca que as alternativas farmacológicas são limitadas. Álcool, nicotina e opioides apresentam poucas opções terapêuticas aprovadas, enquanto os psicoestimulantes, canabinoides e inalantes sequer têm opções.
 
A autora aponta que novas opções terapêuticas são prioridade para as pesquisas. Ainda questiona a abstinência como o parâmetro a ser alcançado pelos estudos que analisam a eficácia terapêutica dos medicamentos estudados. Ressalta que a redução no consumo de álcool ou a mudança no padrão de consumo de cocaína de alta para baixa frequência vêm sendo utilizadas como desfecho esperado em ensaios clínicos.
 
Sugere que o tratamento para dependência deve ser mais individualizado, tratando sintomas relacionados com a enfermidade, enfatizando a não obrigatoriedade de tratar o padrão de consumo de substâncias. Sintomas como abstinência, fissura, depressão, prejuízo cognitivo, dor e problemas de sono são frequentemente relatados por pessoas que apresentam problemas com o uso.
 
Diversos tipos de tratamentos são comentados pela autora: a lofexidina trata os sintomas de abstinência de opioides sem provocar por si síndrome de abstinência. Agonistas de receptor de orexina vêm sendo estudados para reduzir os sintomas de insônia derivados da abstinência de opioides. A habenula, região cerebral envolvida com estado disfórico, estados emocionais negativos e sintomas depressivos, pode ser estimulada por meio de agonistas de receptores colinérgicos e opioidérgicos e assim reduzir sintomas de depressão relacionados com a abstinência de opioides. Antidepressivo associado à redução no consumo de nicotina. Oxitocina para aumentar a conectividade social dos usuários em situação de vulnerabilidade e quebra de vínculo. Terapias transcranianas e comportamentais completam a lista de alternativas que auxiliam a identificar os gatilhos externos e atacar os sintomas de pessoas que apresentam problemas relacionados ao consumo de substâncias.
 
A autora finaliza o artigo apontando que a dependência é determinada por uma multiplicidade de processos interconectados que confere complexidade à enfermidade e, para isso, demanda para alternativas igualmente complexas e personalizadas. Salienta que a recuperação individual deve ser associada à reintegração social e que por conta disso estas intervenções devem, para além de compreender as características neurobiológicas e farmacológicas, atentar-se às características sociais igualmente importantes para o manejo e resolução do fenômeno.

Cannabinoids for adult cancer-related pain: systematic review and meta-analysis

BMJ Supportive & Palliative Care

Boland EG, Bennett MI, Allgar V & Boland JW (2020)
Tempo médio de leitura: 3min 56sec

O estudo de revisão sistemática seguido de meta-análise buscou avaliar a eficácia do tratamento com fitocanabinoides para a redução na escala de dor em indivíduos submetidos a protocolos clínicos que apresentaram como desfecho primário ou secundário diminuição da percepção dolorosa associada a esta terapia.

Após ampla e minuciosa revisão da literatura, os autores selecionaram seis estudos clínicos com distribuição da amostragem feita de maneira aleatória para fazerem parte da revisão sistemática, ao todo 1460 participantes foram avaliados por estes trabalhos. Devido a divergências de critérios no desenho em um dos estudos, apenas cinco foram selecionados para a meta-análise, com 1442 participantes. Todos avaliaram o efeito do nabiximols comparado com placebo ou com outros agentes ativos para o tratamento da dor relacionada ao câncer em indivíduos adultos. O nabiximols é um spray de mucosa oral que contém aproximadamente 2,7 mg de ?9- tetrahidrocanabinol (THC) e 2,5 mg de canabidiol (CBD) a cada borrifada e foi utilizado como tratamento adjuvante associado à terapia convencional com opioides para o manejo da dor em pacientes nestas condições. Um único estudo realizou um outro braço, no qual os participantes receberam um extrato que continha apenas THC.

Todos os estudos foram rigorosamente controlados para avaliar o risco de viés e foram considerados de baixo risco, ou seja, que apresentam evidências de alta qualidade. A dose máxima permitida foi de 10 borrifadas diárias. Nenhum dos estudos encontrou diferença significativa na redução na escala de classificação numérica de intensidade dolorosa entre os grupos tratados com os canabinoides ou com placebo. Ainda, todos os estudos reportaram eventos adversos maiores nos grupos tratados com canabinoides. Dentre os eventos comumente relatados estavam tontura, sonolência, fadiga, náusea e vômitos, no entanto apenas sonolência e tontura mostraram diferença significativa. O abandono do estudo devido aos eventos adversos não foram significativos na meta-análise.

Embora o estudo se propõe a avaliar evidências de alta qualidade, existem algumas limitações que podem ser discutidas e que podem ter influenciado os resultados revisados. A escala de classificação numérica, por exemplo, não é a melhor medida de avaliação, pois é incapaz de contemplar a complexidade do fenômeno doloroso, sobretudo em pacientes com dor crônica, como é o caso de pacientes com câncer. Os resultados negativos podem ter ocorrido devido um número relativamente significativo de desistências e da alta taxa de mortalidade dentre os participantes.

Ainda, todos os estudos utilizaram como droga de escolha o nabiximols, que embora seja capaz de atingir doses satisfatórias de canabinoides para produção de seus efeitos, é uma apresentação farmacêutica limitada, com um teor de canabinoides fixo e com uma via de absorção pouco eficaz quando comparada com a via pulmonar, por exemplo. Novos estudos com baixo risco de viés que avaliem outras formulações e apresentações farmacêuticas com canabinoides para o manejo da dor oriunda do câncer podem trazer novas percepções a esta discussão.

Critical studies of harm reduction: Overdose response in uncertain political times

International Journal of Drug Policy

Watson TM, Kolla G, van der Meulen E & Dodd Z (2020)
Tempo médio de leitura: 5min 30sec

Este artigo faz uma análise crítica sobre a política e a prática da redução de danos a respeito das mortes em decorrência da overdose de opioides que tem atingido sobretudo a América do Norte.

Os serviços de consumo supervisionado (SCS) e os espaços para prevenção de overdoses (OPS) são programas que apresentam inovações para lidar com esse problema emergente. Recentemente, estes modelos se desenvolveram rapidamente pelo Canadá usando uma variedade de modos operacionais, alguns aprovados, enquanto outros não sancionados pelo governo. Isto criou uma mudança de paradigma radical das políticas de redução de danos e proporcionou a reflexão sobre a necessidade de uma avaliação crítica contínua destes serviços a fim de se adequar às reais demandas da comunidade.

Estas estratégias foram colocadas em prática com a participação de pesquisadores, usuários de substâncias, profissionais de saúde e redutores de danos a fim de preencher lacunas que outros serviço não ofertavam. A Intenção foi atender a demanda de maior urgência e assim foram criados locais para consumo seguro nos quais o interesse era incidir diretamente na prevenção de overdoses. O serviço proposto deveria trazer novas maneiras de abordar o problema, ser dinâmico, inclusivo, inovador, com suporte de evidências científicas, sem moralismos e que buscaria uma rápida mudança na prática de consumo de drogas.

Os primeiros serviços desta natureza foram propostos na Columbia Britânica, em 2016, e em Ontário, em 2017, e, improvisados, reagiram à urgente demanda do alto número de mortes por overdose atreladas à inação do governo diante da situação. Tendas e trailers tocados por voluntários foram dispostos de maneira autônoma, sem anuência ou financiamento governamental, com a proposta de trazer os usuários para realizar o consumo nestes locais. Para tanto, estes espaços foram dispostos nos territórios notoriamente ocupados pelos usuários e que apresentavam baixa exigência para que os mesmos pudessem frequentar. Especificamente a experiência da Ontário foi destacada na análise do artigo. Foi aberta no centro da cidade de Toronto, local de pico de mortes por overdose no Canadá, um espaço no qual os indivíduos poderiam fazer o uso de substâncias fumadas ou injetadas, proviam insumos de redução de danos e naloxona, usada para resgatar indivíduos da overdose de opioides. Em onze meses de funcionamento este serviço recebeu mais de 9 mil visitas, interviram em 251 overdoses e não relataram nenhuma morte.

A equipe de voluntários foi se aperfeiçoando no decorrer da experiência, preocupando-se em atender as reais demandas dos usuários, colocando na centralidade da operação o fenômeno do prazer associado ao consumo e pelas várias maneiras corporais e afetivas pelas quais permeia o prazer durante a experiência vivida e nos momentos subsequentes. Isso se refere, por exemplo, ao cuidado em saber o momento exato em que se deve intervir num quadro de overdose para não usar a naloxona de maneira indevida, o que pode provocar uma síndrome de abstinência aguda em usuários de opioides.

Respeitando o desejo dos usuários o programa propiciou um espaço no qual estes poderiam ter uma experiência positiva e prazerosa com o uso. O manejo da overdose era iniciado com administração de oxigênio, massagem cardíaca antes de optar pela naloxona. Com a mudança do governo nestas províncias e a ascensão de uma ala conservadora estes programas sofreram boicote. Foi proposto um novo foco para abordagem os programas OPS foram institucionalizados, e acabaram se distanciando da demanda dos usuários, aumentando a exigência por estes, como por exemplo, atrelando ao serviço o oferecimento de abordagens terapêuticas e de reabilitação, sem que estas abordagens tivessem alguma evidência significativa de sua eficácia ante a redução no número de morte por opioides.

O artigo termina fazendo uma análise de quais práticas e estruturas devem ser revistas de maneira crítica a fim de se tornarem mais inclusivas, com compartilhamento equilibrado de conhecimentos e que atenda a real e urgente demanda dos usuários, que buscam o consumo das substâncias por prazer, afastando o risco de morte dessa prática.

What constitutes effective problematic substance use treatment from the perspective of people who are homeless? A systematic review and meta-ethnography

Harm Reduction Journal

Carver H, Ring N, Miler J & Parkes T (2020)
Tempo médio de leitura: 7min 44sec

O artigo ressalta o ponto de vista das pessoas que se encontram em situação de rua, entendidas como aqueles sem moradia adequada, estável, segura e permanente. Tais pessoas, ao mesmo tempo em que têm mais problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas que a população em geral, têm também maiores dificuldades para se engajar com o tratamento. Além disso, buscam cuidados à saúde mais frequentemente em situações de crise, o que implica em maiores custos assistenciais. Assim, a efetividade do tratamento requer uma abordagem que considere as necessidades de cuidado dessas pessoas de modo integral.
 
Nesta revisão os autores apresentam os resultados com alto nível de sofisticação metodológica: uma meta-etnografia, que recorre a uma revisão sistemática da literatura para selecionar os estudos a serem revisados. Na meta-etnografia, extraem-se dos estudos publicados tanto as citações de falas dos participantes quanto as interpretações dos autores, que são comparadas usando técnicas específicas e refinadas visando uma interpretação de mais alto nível dos relatórios das pesquisas qualitativas previamente publicadas e selecionadas. Sínteses de estudos qualitativos vêm sendo crescentemente reconhecidos como relevantes na implementação de programas e serviços componentes de políticas públicas. Após uma rigorosa estratégia de seleção de estudos, foram incluídos relatórios de pesquisas realizadas nos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido, que envolveram 462 participantes, a maior parte homens e membros de grupos étnicos minoritários (negros, hispânicos, pardos e indígenas), recrutados tanto nas ruas quanto nos mais diversos tipos de serviços.
 
Os tratamentos baseados na abstinência foram percebidos como eficazes por quem os utiliza ao passo que podem contar com o apoio dos pares, no entanto, participantes relatam que a imposição da abstinência aumenta o desejo de consumo das drogas de preferência e ainda tais serviços não contemplam questões subjacentes como moradia e renda. Programas de habitação que envolvem abordagens de redução de danos do tipo ‘Housing First’, programas de gestão do consumo de álcool (‘managed alcohol programs’) e casas de passagem foram vistos como locais de proteção e segurança, com a abordagem da redução de danos viabilizando o controle dos sintomas de abstinência mais severos. O apoio dos pares e uma equipe que se priva de julgamentos também é considerada importante nesses locais, ainda que a disponibilidade do álcool seja vista como desafiadora. Intervenções visando a redução de danos oferecidas online, finalmente, são bem avaliadas pela flexibilidade, facilidade de uso e abordagem sem julgamentos, no entanto, a dificuldade de acesso aos dispositivos eletrônicos é frequentemente um obstáculo.
 
Como é o tratamento eficaz na perspectiva das pessoas em situação de rua que vivem problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas?
 
Uma conclusão central dos autores é que a maneira como os serviços e tratamentos são fornecidos é mais importante que o tipo de tratamento oferecido. Nesse sentido, são valorizados: (1) serviços cujos ambientes sejam facilitadores, ou seja, amigáveis, limpos, acolhedores, seguros, que promovam a privacidade, que não vitimizem pessoas que já viveram sucessivos traumas e ainda que contenham com uma equipe que os trate de forma respeitosa, valorizando seus esforços no tratamento; (2) serviços que ofereçam apoio compassivo e emocional, sem julgamento e estigmatização, e não os considerem ‘viciados’ e ‘bandidos’, com apoio de pares que inspirem esperança e entendam suas experiências, e que também considerem suas necessidades práticas de alimentação, vestuário, medicamentos, higiene, cuidados médicos, benefícios assistenciais etc.; (3) serviços disponíveis por um tempo longo o suficiente pra evitar recaídas e entrar em recuperação, com uma rede de suporte para apoio contínuo; (4) serviços que viabilizem a oportunidade de escolha, de estabelecimento de seus próprios objetivos, com flexibilidade no programa de tratamento (por exemplo, participantes de programas de gestão do consumo de álcool experimentaram períodos de abstinência justamente por se sentirem capazes de optar por parar de beber por conta própria); (5) serviços que ofereçam oportunidades para (re)aprender a viver, ou seja, que incluam intervenções voltadas para promover habilidades de vida como usar o computador, desenvolver um hobby, culinária, jardinagem etc., proporcionando objetivos e uma estrutura de vida que fomenta sua identidade pessoal, auxiliando a compreensão de papeis e rotinas e o alcance de alguma estabilidade em suas vidas.
 
Ao final, apresenta-se um modelo conceitual novo e original, ressaltando três componentes críticos para a efetividade do tratamento do uso problemático de álcool e outras drogas do ponto de vista das pessoas em situação de rua: (1) serviços com um contexto de bons relacionamentos, (2) com cuidado centrado na pessoa e que (3) contemplem a complexidade da vida das pessoas.
 
Os autores destacam, como aspecto original do estudo, a importância da estabilidade dos programas de tratamento para as pessoas em situação de rua com problemas devido ao consumo de álcool e outras drogas. Foram bem avaliadas, especialmente pelas mulheres, intervenções mais extensas (de prazo mais longo) e que eram oferecidas de modo mais estável, sem mudanças maiores na equipe assistencial ou na proposta terapêutica.
 
Os participantes, de modo geral, manifestaram preferência por serviços orientados pela filosofia da redução de danos. Os autores, no entanto, destacam a importância do acesso a uma série de intervenções com oportunidades para escolher a abordagem que melhor convém aos usuários. Assim, em um sistema verdadeiramente flexível e atento às necessidades das pessoas, tratamentos baseados em redução de danos e abstinência seriam duas extremidades de um contínuo: a baixa exigência da redução de danos, por um lado, fundamental para o envolvimento das pessoas no tratamento e que, por outro lado, ao se encontrarem abertas e prontas para interromper o consumo, poderiam se servir de tratamentos baseados na abstinência. Para isso, é necessária uma iniciativa complexa, flexível e interinstitucional.

Neural correlates of the DMT experience assessed with multivariate EEG

Scientific Reports

Timmermann C, Roseman L & Schartner M (2019)
Tempo médio de leitura: 4min 59sec

Os estudos de Strassmann e colaboradores com N,N-dimetiltriptamina (DMT) em humanos na década de 1994 são frequentemente lembrados como um dos marcos fundamentais – senão o mais importante – na chamada ‘Renascença’ da Ciência Psicodélica. De lá para cá, houve uma profusão de estudo com ayahuasca, que contém DMT, mas não é sinônimo dos efeitos do uso da molécula isolada. Existem relativamente poucos estudos com essa substância. Os recentes estudos do chileno Christopher Timmermann no Imperial College de Londres com DMT pura estão começando a preencher esta lacuna.

Diferente da maior parte das substâncias psicodélicas, a DMT tem efeito rápido, algo em torno de 15 minutos, o que permite um registro mais pontual de seus efeitos. Uma das dificuldades dos psicodélicos clássicos como LSD, mescalina, psilocibina e ayahuasca é fazer a correlação entre os efeitos subjetivos – que precisam ser medidos de forma mais simples ao longo do tempo ou por meio de longos questionários em que os participantes precisam ‘achatar’ todo o ‘filme da experiência’ (com sua subida, seu pico, suas variações e sua descida) em um único ‘retrato’. O próprio Timmermann explica em apresentações que a sua escolha por estudar DMT veio do interesse de compreender em detalhes o que ele chama de microfenomenologia da experiência psicodélica.

Neste estudo, publicado em acesso aberto, 13 voluntários (6 mulheres e 7 homens) receberam, em duas sessões separadas, doses injetáveis endovenosas de DMT ou placebo. Somente os participantes eram cegos em relação à experiência e a ordem era fixa para todos: primeiro placebo e, uma semana depois, DMT. O artigo examina as relações entre os registros eletroencefalograma (EEG) com a experiência subjetiva e a concentração sérica da substância ao longo do tempo. Foi utilizado um EEG de 32 canais, o sangue foi colhido a intervalos específicos entre 2 e 60 minutos a partir da administração da DMT, e a experiência foi colhida por uma série de métodos: 1) registrando, minuto a minuto, o relato verbal da intensidade da experiência; 2) ao fim da experiência usando uma escala analógica visual de uma série de efeitos (marcando a intensidade em uma reta de 0 a 100, por exemplo); e realizando uma entrevista padronizada sobre a microfenomenologia da experiência no dia seguinte, por um pesquisador que não estava presente à aplicação.

Os resultados obtidos foram os seguintes: comparada com o placebo, a DMT reduziu acentuadamente a potência oscilatória nas bandas alfa e beta de frequência cerebral e aumentou de forma robusta a diversidade de sinais espontâneos. Foram identificadas relações muito próximas entre as mudanças em medidas subjetivas de vários aspectos e das mudanças apresentadas na atividade cerebral. A atividade oscilatória dentro das bandas de frequência delta e teta se correlacionou com o pico da experiência – em especial nos efeitos visuais que apareciam quando os sujeitos fechavam os olhos.

É importante destacar que, apesar de ser uma experiência breve, este estudo com DMT sugere que, à semelhança do que se imagina com os psicodélicos de duração mais longa, os efeitos exibidos são consideravelmente ricos. Outra inovação deste estudo foi o achado inédito da correlação dos efeitos subjetivos com as oscilações espontâneas nas faixas mais baixas (delta e teta), uma vez que a redução da potência em alfa e beta já foi bem demonstrada com diversos outros psicodélicos. Os autores sugerem que a combinação entre o colapso em alfa/beta e o a emergência de teta/delta podem ser a explicação para a sensação de imersão completa em um ‘universo paralelo’ que é frequentemente causado pela DMT (e também pelo sono REM, que é o que é o mais associado com sonhos complexos) – embora esse resultado ainda seja bastante especulativo.

sobre a plata_data:

A plata_data é a newsletter científica da Plataforma Brasileira de Política de Drogas.

plata_data é enviada todos os meses para as pessoas inscritas nesta lista, que também poderão indicar trabalhos pelo e-mail: cientifica@pbpd.org.br.

plata_data é editada pela Coordenação Científica da PBPD, coordenada pelo biomédico e doutor em neurociências Renato Filev, com a colaboração do neurocientista Sidarta Ribeiro, professor da UFRN, e Andrea Gallassi, terapeuta ocupacional e professora da UnB. Esta edição também contou com a colaboração do psiquiatra Luís Fernando Tófoli, professor da Unicamp e membro do Conselho Consultivo da PBPD, e de Marcelo Dalla Vecchia, do NUPID-UFSJ. 

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