Personalizing the treatment of substance use disorder

American Journal of Psychiatry

Volkow ND (2020)
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A médica Nora Volkow, coordenadora do NIDA – Instituto americano sobre drogas de abuso – vinculado ao Ministério da Saúde de lá, começa este artigo com perguntas sobre como desenvolver novas terapias e o que esperar de um tratamento para pessoas que apresentem problemas com o uso de substâncias. Destaca que as alternativas farmacológicas são limitadas. Álcool, nicotina e opioides apresentam poucas opções terapêuticas aprovadas, enquanto os psicoestimulantes, canabinoides e inalantes sequer têm opções.

A autora aponta que novas opções terapêuticas são prioridade para as pesquisas. Ainda questiona a abstinência como o parâmetro a ser alcançado pelos estudos que analisam a eficácia terapêutica dos medicamentos estudados. Ressalta que a redução no consumo de álcool ou a mudança no padrão de consumo de cocaína de alta para baixa frequência vêm sendo utilizadas como desfecho esperado em ensaios clínicos.

Sugere que o tratamento para dependência deve ser mais individualizado, tratando sintomas relacionados com a enfermidade, enfatizando a não obrigatoriedade de tratar o padrão de consumo de substâncias. Sintomas como abstinência, fissura, depressão, prejuízo cognitivo, dor e problemas de sono são frequentemente relatados por pessoas que apresentam problemas com o uso.

Diversos tipos de tratamentos são comentados pela autora: a lofexidina trata os sintomas de abstinência de opioides sem provocar por si síndrome de abstinência. Agonistas de receptor de orexina vêm sendo estudados para reduzir os sintomas de insônia derivados da abstinência de opioides. A habenula, região cerebral envolvida com estado disfórico, estados emocionais negativos e sintomas depressivos, pode ser estimulada por meio de agonistas de receptores colinérgicos e opioidérgicos e assim reduzir sintomas de depressão relacionados com a abstinência de opioides. Antidepressivo associado à redução no consumo de nicotina. Oxitocina para aumentar a conectividade social dos usuários em situação de vulnerabilidade e quebra de vínculo. Terapias transcranianas e comportamentais completam a lista de alternativas que auxiliam a identificar os gatilhos externos e atacar os sintomas de pessoas que apresentam problemas relacionados ao consumo de substâncias.

A autora finaliza o artigo apontando que a dependência é determinada por uma multiplicidade de processos interconectados que confere complexidade à enfermidade e, para isso, demanda para alternativas igualmente complexas e personalizadas. Salienta que a recuperação individual deve ser associada à reintegração social e que por conta disso estas intervenções devem, para além de compreender as características neurobiológicas e farmacológicas, atentar-se às características sociais igualmente importantes para o manejo e resolução do fenômeno.

O estudo de revisão sistemática seguido de meta-análise buscou avaliar a eficácia do tratamento com fitocanabinoides para a redução na escala de dor em indivíduos submetidos a protocolos clínicos que apresentaram como desfecho primário ou secundário diminuição da percepção dolorosa associada a esta terapia.

Após ampla e minuciosa revisão da literatura, os autores selecionaram seis estudos clínicos com distribuição da amostragem feita de maneira aleatória para fazerem parte da revisão sistemática, ao todo 1460 participantes foram avaliados por estes trabalhos. Devido a divergências de critérios no desenho em um dos estudos, apenas cinco foram selecionados para a meta-análise, com 1442 participantes. Todos avaliaram o efeito do nabiximols comparado com placebo ou com outros agentes ativos para o tratamento da dor relacionada ao câncer em indivíduos adultos. O nabiximols é um spray de mucosa oral que contém aproximadamente 2,7 mg de ⍙9- tetrahidrocanabinol (THC) e 2,5 mg de canabidiol (CBD) a cada borrifada e foi utilizado como tratamento adjuvante associado à terapia convencional com opioides para o manejo da dor em pacientes nestas condições. Um único estudo realizou um outro braço, no qual os participantes receberam um extrato que continha apenas THC.

Todos os estudos foram rigorosamente controlados para avaliar o risco de viés e foram considerados de baixo risco, ou seja, que apresentam evidências de alta qualidade. A dose máxima permitida foi de 10 borrifadas diárias. Nenhum dos estudos encontrou diferença significativa na redução na escala de classificação numérica de intensidade dolorosa entre os grupos tratados com os canabinoides ou com placebo. Ainda, todos os estudos reportaram eventos adversos maiores nos grupos tratados com canabinoides. Dentre os eventos comumente relatados estavam tontura, sonolência, fadiga, náusea e vômitos, no entanto apenas sonolência e tontura mostraram diferença significativa. O abandono do estudo devido aos eventos adversos não foram significativos na meta-análise.

Embora o estudo se propõe a avaliar evidências de alta qualidade, existem algumas limitações que podem ser discutidas e que podem ter influenciado os resultados revisados. A escala de classificação numérica, por exemplo, não é a melhor medida de avaliação, pois é incapaz de contemplar a complexidade do fenômeno doloroso, sobretudo em pacientes com dor crônica, como é o caso de pacientes com câncer. Os resultados negativos podem ter ocorrido devido um número relativamente significativo de desistências e da alta taxa de mortalidade dentre os participantes.

Ainda, todos os estudos utilizaram como droga de escolha o nabiximols, que embora seja capaz de atingir doses satisfatórias de canabinoides para produção de seus efeitos, é uma apresentação farmacêutica limitada, com um teor de canabinoides fixo e com uma via de absorção pouco eficaz quando comparada com a via pulmonar, por exemplo. Novos estudos com baixo risco de viés que avaliem outras formulações e apresentações farmacêuticas com canabinoides para o manejo da dor oriunda do câncer podem trazer novas percepções a esta discussão.

Este artigo faz uma análise crítica sobre a política e a prática da redução de danos a respeito das mortes em decorrência da overdose de opioides que tem atingido sobretudo a América do Norte.

Os serviços de consumo supervisionado (SCS) e os espaços para prevenção de overdoses (OPS) são programas que apresentam inovações para lidar com esse problema emergente. Recentemente, estes modelos se desenvolveram rapidamente pelo Canadá usando uma variedade de modos operacionais, alguns aprovados, enquanto outros não sancionados pelo governo. Isto criou uma mudança de paradigma radical das políticas de redução de danos e proporcionou a reflexão sobre a necessidade de uma avaliação crítica contínua destes serviços a fim de se adequar às reais demandas da comunidade.

Estas estratégias foram colocadas em prática com a participação de pesquisadores, usuários de substâncias, profissionais de saúde e redutores de danos a fim de preencher lacunas que outros serviço não ofertavam. A Intenção foi atender a demanda de maior urgência e assim foram criados locais para consumo seguro nos quais o interesse era incidir diretamente na prevenção de overdoses. O serviço proposto deveria trazer novas maneiras de abordar o problema, ser dinâmico, inclusivo, inovador, com suporte de evidências científicas, sem moralismos e que buscaria uma rápida mudança na prática de consumo de drogas.

Os primeiros serviços desta natureza foram propostos na Columbia Britânica, em 2016, e em Ontário, em 2017, e, improvisados, reagiram à urgente demanda do alto número de mortes por overdose atreladas à inação do governo diante da situação. Tendas e trailers tocados por voluntários foram dispostos de maneira autônoma, sem anuência ou financiamento governamental, com a proposta de trazer os usuários para realizar o consumo nestes locais. Para tanto, estes espaços foram dispostos nos territórios notoriamente ocupados pelos usuários e que apresentavam baixa exigência para que os mesmos pudessem frequentar. Especificamente a experiência da Ontário foi destacada na análise do artigo. Foi aberta no centro da cidade de Toronto, local de pico de mortes por overdose no Canadá, um espaço no qual os indivíduos poderiam fazer o uso de substâncias fumadas ou injetadas, proviam insumos de redução de danos e naloxona, usada para resgatar indivíduos da overdose de opioides. Em onze meses de funcionamento este serviço recebeu mais de 9 mil visitas, interviram em 251 overdoses e não relataram nenhuma morte.

A equipe de voluntários foi se aperfeiçoando no decorrer da experiência, preocupando-se em atender as reais demandas dos usuários, colocando na centralidade da operação o fenômeno do prazer associado ao consumo e pelas várias maneiras corporais e afetivas pelas quais permeia o prazer durante a experiência vivida e nos momentos subsequentes. Isso se refere, por exemplo, ao cuidado em saber o momento exato em que se deve intervir num quadro de overdose para não usar a naloxona de maneira indevida, o que pode provocar uma síndrome de abstinência aguda em usuários de opioides.

Respeitando o desejo dos usuários o programa propiciou um espaço no qual estes poderiam ter uma experiência positiva e prazerosa com o uso. O manejo da overdose era iniciado com administração de oxigênio, massagem cardíaca antes de optar pela naloxona. Com a mudança do governo nestas províncias e a ascensão de uma ala conservadora estes programas sofreram boicote. Foi proposto um novo foco para abordagem os programas OPS foram institucionalizados, e acabaram se distanciando da demanda dos usuários, aumentando a exigência por estes, como por exemplo, atrelando ao serviço o oferecimento de abordagens terapêuticas e de reabilitação, sem que estas abordagens tivessem alguma evidência significativa de sua eficácia ante a redução no número de morte por opioides.

O artigo termina fazendo uma análise de quais práticas e estruturas devem ser revistas de maneira crítica a fim de se tornarem mais inclusivas, com compartilhamento equilibrado de conhecimentos e que atenda a real e urgente demanda dos usuários, que buscam o consumo das substâncias por prazer, afastando o risco de morte dessa prática.

O artigo ressalta o ponto de vista das pessoas que se encontram em situação de rua, entendidas como aqueles sem moradia adequada, estável, segura e permanente. Tais pessoas, ao mesmo tempo em que têm mais problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas que a população em geral, têm também maiores dificuldades para se engajar com o tratamento. Além disso, buscam cuidados à saúde mais frequentemente em situações de crise, o que implica em maiores custos assistenciais. Assim, a efetividade do tratamento requer uma abordagem que considere as necessidades de cuidado dessas pessoas de modo integral.

Nesta revisão os autores apresentam os resultados com alto nível de sofisticação metodológica: uma meta-etnografia, que recorre a uma revisão sistemática da literatura para selecionar os estudos a serem revisados. Na meta-etnografia, extraem-se dos estudos publicados tanto as citações de falas dos participantes quanto as interpretações dos autores, que são comparadas usando técnicas específicas e refinadas visando uma interpretação de mais alto nível dos relatórios das pesquisas qualitativas previamente publicadas e selecionadas. Sínteses de estudos qualitativos vêm sendo crescentemente reconhecidos como relevantes na implementação de programas e serviços componentes de políticas públicas. Após uma rigorosa estratégia de seleção de estudos, foram incluídos relatórios de pesquisas realizadas nos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido, que envolveram 462 participantes, a maior parte homens e membros de grupos étnicos minoritários (negros, hispânicos, pardos e indígenas), recrutados tanto nas ruas quanto nos mais diversos tipos de serviços.

Os tratamentos baseados na abstinência foram percebidos como eficazes por quem os utiliza ao passo que podem contar com o apoio dos pares, no entanto, participantes relatam que a imposição da abstinência aumenta o desejo de consumo das drogas de preferência e ainda tais serviços não contemplam questões subjacentes como moradia e renda. Programas de habitação que envolvem abordagens de redução de danos do tipo ‘Housing First’, programas de gestão do consumo de álcool (‘managed alcohol programs’) e casas de passagem foram vistos como locais de proteção e segurança, com a abordagem da redução de danos viabilizando o controle dos sintomas de abstinência mais severos. O apoio dos pares e uma equipe que se priva de julgamentos também é considerada importante nesses locais, ainda que a disponibilidade do álcool seja vista como desafiadora. Intervenções visando a redução de danos oferecidas online, finalmente, são bem avaliadas pela flexibilidade, facilidade de uso e abordagem sem julgamentos, no entanto, a dificuldade de acesso aos dispositivos eletrônicos é frequentemente um obstáculo.

Como é o tratamento eficaz na perspectiva das pessoas em situação de rua que vivem problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas?

Uma conclusão central dos autores é que a maneira como os serviços e tratamentos são fornecidos é mais importante que o tipo de tratamento oferecido. Nesse sentido, são valorizados: (1) serviços cujos ambientes sejam facilitadores, ou seja, amigáveis, limpos, acolhedores, seguros, que promovam a privacidade, que não vitimizem pessoas que já viveram sucessivos traumas e ainda que contenham com uma equipe que os trate de forma respeitosa, valorizando seus esforços no tratamento; (2) serviços que ofereçam apoio compassivo e emocional, sem julgamento e estigmatização, e não os considerem ‘viciados’ e ‘bandidos’, com apoio de pares que inspirem esperança e entendam suas experiências, e que também considerem suas necessidades práticas de alimentação, vestuário, medicamentos, higiene, cuidados médicos, benefícios assistenciais etc.; (3) serviços disponíveis por um tempo longo o suficiente pra evitar recaídas e entrar em recuperação, com uma rede de suporte para apoio contínuo; (4) serviços que viabilizem a oportunidade de escolha, de estabelecimento de seus próprios objetivos, com flexibilidade no programa de tratamento (por exemplo, participantes de programas de gestão do consumo de álcool experimentaram períodos de abstinência justamente por se sentirem capazes de optar por parar de beber por conta própria); (5) serviços que ofereçam oportunidades para (re)aprender a viver, ou seja, que incluam intervenções voltadas para promover habilidades de vida como usar o computador, desenvolver um hobby, culinária, jardinagem etc., proporcionando objetivos e uma estrutura de vida que fomenta sua identidade pessoal, auxiliando a compreensão de papeis e rotinas e o alcance de alguma estabilidade em suas vidas.

Ao final, apresenta-se um modelo conceitual novo e original, ressaltando três componentes críticos para a efetividade do tratamento do uso problemático de álcool e outras drogas do ponto de vista das pessoas em situação de rua: (1) serviços com um contexto de bons relacionamentos, (2) com cuidado centrado na pessoa e que (3) contemplem a complexidade da vida das pessoas.

Os autores destacam, como aspecto original do estudo, a importância da estabilidade dos programas de tratamento para as pessoas em situação de rua com problemas devido ao consumo de álcool e outras drogas. Foram bem avaliadas, especialmente pelas mulheres, intervenções mais extensas (de prazo mais longo) e que eram oferecidas de modo mais estável, sem mudanças maiores na equipe assistencial ou na proposta terapêutica.

Os participantes, de modo geral, manifestaram preferência por serviços orientados pela filosofia da redução de danos. Os autores, no entanto, destacam a importância do acesso a uma série de intervenções com oportunidades para escolher a abordagem que melhor convém aos usuários. Assim, em um sistema verdadeiramente flexível e atento às necessidades das pessoas, tratamentos baseados em redução de danos e abstinência seriam duas extremidades de um contínuo: a baixa exigência da redução de danos, por um lado, fundamental para o envolvimento das pessoas no tratamento e que, por outro lado, ao se encontrarem abertas e prontas para interromper o consumo, poderiam se servir de tratamentos baseados na abstinência. Para isso, é necessária uma iniciativa complexa, flexível e interinstitucional.